Hlášení pojistné události

Pojistník (leasingový nájemce v případě leasingu)

Jméno a příjmení, obchodní jméno:

Adresa:

PSČ:

Telefon, fax:

Email:

Pojistná smlouva číslo:

IČO (případně rodné číslo):

DIČ:

Plátce DPH:

Bankovní spojení:

Číslo účtu:

Řidič automobilu (v době nehody)

Jméno a příjmení:

Datum narození:

Adresa:

PSČ:

Telefon, fax:

Číslo řidičského průkazu:

Vydán dne:

Pro skupiny:

Datum a místo nehody

Místo nehody :

Okres / kraj:

Stát:

Hodina nehody:

Datum ve formátu DEN / MĚSÍC / ROK:

Vozidlo

SPZ automobilu:

Značka a typ vozidla:

Rok výroby:

Ujeto kilometrů:

Číslo technického průkazu:

Číslo OTP:

VIN - číslo karoserie:

Číslo motoru:

Vinkulace:

Pokud VINKULACE ANO, tak u které společnosti:

Leasing:

Pokud LEASING ANO, tak u které společnosti:

Stručný popis nehody

Kde je možno vozidlo prohlédnout (před opravou)

Kontakt, autoservis:

Viník nehody

Šetření nehody policií

Nehoda je šetřena policií:

Adresa policie:

Evidováno pod jednacím číslem (ČVS):

Důvod nehlášení policii:

Další údaje

Uplatňujete nárok z jiného pojištění:

Pokud ANO, z kterého a u jaké pojištovny:

Podpis

V:

Dne:

Podpis:
Podepsaný potvrzuje správnost uvedených údajů a zavazuje se postupovat v mezích platných pojistných podmínek Servisní pojišťovny, a.s.. Kopie vyplněného formuláře vám přijde po jeho odeslání na uvedenou emailovou adresu.